Message d'état Cette demande est à adresser en ligne avant le 1er juillet au secrétariat de Samaritains Suisse. Demandeur Section de samaritains Numéro de client Association Personne de contact Rue/No NPA/Lieu Téléphone E-mail Destinataire de la médaille Nom Il n’est pas possible de faire graver un double nom. Prénom Rue/No NPA/Lieu Indications selon OC 155, art. 2 pour fonctionnaires/membres de comités/cadres Section de samaritains / Association cantonale / Organisation centrale / Groupes de jeunesse samaritaine Fonction du au Actions Section de samaritains / Association cantonale / Organisation centrale / Groupes de jeunesse samaritaine Fonction du du: Année Année1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 au au: Année Année1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 Indications pour samaritains et membres de groupes de jeunesse samaritaine (Activité comme membre samaritain, dates excates) Section de samaritains / Jeunesse samaritaine du au Actions Section de samaritains / Jeunesse samaritaine du du: Année Année1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 au au: Année Année1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 Remarques spéciales (Activités extraordinaires : service de poste de secours, interventions etc.) * Les champs marqués d’un astérisque sont obligatoires. Confirmation J’atteste par la présente être autorisé(e) à déposer une demande pour l’attribution d’une médaille Henry Dunant. J’ai soigneusement contrôlé toutes les informations – en particulier le nom de la/du récipiendaire de la médaille – et renseigné tous les champs conformément à la vérité. CAPTCHA La réponse à cette question permet de vérifier votre qualité de visiteur du site Web. Ceci est nécessaire pour bloquer les processus automatisés.
